국내여행실손의료 위험관리자문

국내여행실손의료보험

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※ 1. 위험관리자문 및 보험중개서비스를 받아 보험계약을 체결하는 경우에는 체결 전에 보험상품의 설명서 및 약관을 읽어보아야 합니다.

   2. 기존에 체결했던 보험계약을 해지하고 다른 보험계약을 체결하면 보험인수가 거절되거나 보험료가 인상되거나 보장내용이 달라질 수 있습니다.

 

파네보험중개주식회사  금융감독원등록번호 2017072601​ 법인  생보 · 손보 · 제3보험

 

①  010-3285 -5011 는 위험관리자문을 할 때 사용하는 모바일번호이며 10분이내/통화1회조건 입니다. 

②  기업 법인 국가 단체 등​이 위험관리자문상품을 구매하는 경우에 위험관리를 위하여 제공하는 자문 서비스는 고객이 자문받고자 하는 위험을 청취하고 응대하는 것 만 전화로 자문을 합니다.

​ 주문시에 자문받고자 하는 위험의 내용을 메모란에 구체적으로 적어주시는 것이 좋습니다.

④ 추가자문에는 별도의 자문료가 청구됩니다. 

 

본 상품의 자문서비스는 단순한 응대서비스일 뿐이며, 휴대폰 본인인증의 절차를 거쳐서 진행될 수 있습니다.



국내여행실손의료보험 


1. 보험의 종류 : 특종-상해/여행

2. 보험종목의 명칭 : 국내여행실손의료보험

3. 보험의 목적

 1) 피보험자의 신체

 2) 피보험자가 부담하는 각종 비용손해

4. 보험기간 및 보험료 납입주기에 관한 사항

 1) 보험기간 : 보험기간은 1개월을 원칙으로 한다. 그러나 1개월 이상 1년 이하의 장기계약 또는 1개월 미만의 단기계약을 체결할 수 있다.

 2) 보험료 납입주기 : 보험료는 보험계약을 체결함과 동시에 보험료 영수증과 상환하여 그 전액을 영수한다.

5. 배당에 관한 사항 : 배당금을 지급하지 아니함

6. 보험료 차등적용에 관한 사항   없음

7. 기타

 1)실손의료비 판매제한에 관한 사항

 표준형(자기부담금 20%형) 입원의료비, 통원의료비와 선택형Ⅱ(자기부담금 급여 10%, 비급여 20%형)의 입원의료비, 통원의료비는 교차 판매하지 아니한다.

 2) 실손의료비 의료급여 수급권자 보험료 할인에 관한 사항

 (1) 적용대상

 계약자 또는 피보험자가 계약 청약시 또는 보험기간 중에 피보험자가 의료급여법상 의료급여 수급권자(이하 “수급권자”라 한다)임을 증명할 수 있는 서류를 제출한 경우에 한하여 적용한다.

 (2) 보험료 할인

 회사는 피보험자가 수급권자 자격취득일(수급권자 자격취득일이 계약일 이전이면 계약일)로부터 영업보험료의 10%를 할인하여 영수한다. 다만, 피보험자가 수급권자의 자격을 상실한 경우에는 회사는 수급권자의 자격을 상실한 날로부터 할인되지 않은 영업보험료를 적용한다.  

 

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2016.1.1.부터 개정 실손의료보험 표준약관 시행 

 

▶ 퇴원시 처방받은 약값도 최대 5천만원까지 보장

▶ 우울증, 주의력결핍과잉행동장애(ADHD) 등 일부 정신질환 보장(급여부분) 신설

▶ 입원의료비 보장기간 확대

▶ 해외 장기체류시 보험료 납입중지 가능

▶ 기존 계약자도 개정 약관으로 전환 선택 가능​

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Ⅰ 주요내용 

 

1. 실손의료보험금 지급기준 명확화 

 

1-1 퇴원시 처방받은 약제비를 입원의료비에 포함 (‘15.8.24.기발표)-[기존계약(‘09.10월 이후 가입계약) 및 신규계약(’16.1.1. 이후 가입계약) 모두 적용] 

□ (현황) 입원환자가 퇴원하면서 의사로부터 처방받은 약제비가 입원의료비에 해당하는지, 통원의료비에 해당하는지가 불명확

◦ 입원의료비에 해당할 경우 최고 5천만원까지 일시에 보상받을 수 있는 반면, 통원의료비에 해당할 경우에는 1회당 최고 30만원(180일 한도)만 보상받을 수 있음

□ (개선) 퇴원과정에서 의사로부터 질병의 치료를 목적으로 처방받은 약제비는 입원의료비에 해당하는 것으로 약관에 명확화​

 

1-2 중복가입자에 대한 자기부담금 공제기준 명확화 (‘15.8.24.기발표)-[신규계약(’16.1.1. 이후 가입계약)에 적용]​

□ (현황) 실손의료보험 중복가입자에게 보험금 지급시 자기부담금 10%를 공제하고 지급하는지 여부에 대한 지급기준이 불명확

◦ 이에 따라, 보험회사들은 표준화 실손의료보험의 도입(‘09.10월) 취지* 등을 감안하여 중복가입자에게도 자기부담금 10%를 공제하고 보험금을 지급

* 실손의료보험 가입자의 의료이용량 증가에 따른 건강보험 재정악화 등을 우려하여 실제손해액의 일부는 가입자가 부담하도록 함

□ (개선) ‘16.1.1. 이후 판매되는 실손의료보험에 중복가입한 경우 자기부담금을 공제하고 보험금을 지급하는 것으로 약관상에 명확히 규정 

※ ‘09.10월 실손의료보험 표준화 이후 중복가입자에게 미지급한 자기부담금은 지급토록 권고하였음​

 

1-3 소비자가 알기 쉽게 보장이 되는 항목을 명시 (‘15.10.8.기발표)- [기존계약(‘09.10월 이후 가입계약) 및 신규계약(’16.1.1. 이후 가입계약) 모두 적용]​

□ (현황) 일부 보장항목은 현행 약관상으로도 치료비가 보장되고 있으나, 명확하게 기재되어 있지 않아 소비자가 보험금 청구를 포기하거나 보험소비자와 분쟁발생 우려

□ (개선) 면책사항으로 오인되거나 소비자가 놓치기 쉬운 보장항목을 약관에 명확하게 기재​

 

[약관상 보장되어야 함에도 미지급되기 쉬운 항목]

① 치과치료 중 구강, 턱의질환 등(K09~K14)에 대한 치료

* 충치, 임플란트 등의 치과치료는 급여부분만 보장이 되나, 구강․혀․턱 질환 관련 치과치료는 급여 및 비급여 의료비 모두 보장

② 한방(韓方)병원에서 양방(洋方)의사가 수행한 MRI, CT검사 등 양방의료비

③ 안검하수(눈꺼풀처짐증), 안검내반(속눈썹눈찌름) 등 시력개선 목적의 쌍꺼풀수술(이중검수술), 유방암 환자의 유방재건술

④ 건강검진센터 등에서 건강검진한 경우 추가검사로 인해 발생하는 비용

⑤ 화염상 모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)*, 수면무호흡증(G47.3)

* 역선택 방지를 위해 피보험자가 보험가입 당시 태아인 경우에 한해 보장

⑥ 진성 성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여 

 

2. 실손의료보험 보장범위 확대 

 

2-1 일부 정신질환을 보장대상에 포함 (‘15.8.24.기발표)- [신규계약(’16.1.1. 이후 가입계약)에 적용]

□ (현황) 정신질환의 경우 진단이 주로 환자의 진술과 행동 등에 의존하고, 증상도 점진적으로 진행되므로 정확한 발병시점을 확인하기 어려워 실손의료보험 보장대상에서 제외*

* 현재는 치매(F00~F03)만 실손의료보험에서 보장하고 있음

□ (개선) 증상이 비교적 명확해 치료 목적 확인이 가능한 일부 정신질환(급여부분에 한함)을 실손의료보험의 보장대상에 포함​

☞ 보장이 되는 정신질환 치료(국민건강보험 요양급여에 해당하는 의료비에 한함)

뇌손상, 뇌기능 이상에 의한 인격 및 행동장애 등(F04-F09), 정신분열병, 분열형 및 망상성 장애(F20-F29), 기분장애(F30-F39), 신경성, 스트레스성 신체형 장애(F40-F48), 소아 및 청소년기의 행동 및 정서장애(F90-F98)

※ 주요 보장질병 : 기억상실, 편집증, 우울증, 조울증, 공항장애, 외상후 스트레스장애, 주의력결핍과잉행동장애(ADHD), 틱장애 등​

 

2-2 입원의료비 보장기간 확대 (‘15.10.6.기발표)-[신규계약(’16.1.1. 이후 가입계약)에 적용]

□ (현황) 실손의료보험 가입자가 입원하여 치료를 받는 경우 최초 입원일로부터 1년이 도래하면 그 때부터 90일간은 보장되지 않고, 보장제외 기간이 경과한 이후부터 다시 보장이 재개됨

◦ 이에 따라 입원치료 후 증상재발 등으로 1년 후 再입원할 경우 기존에 지급한 의료비가 보장한도(예: 5천만원)에 미달함에도 90일간 보장이 되지 않아 소비자 불만 발생​

현재 보장 방식 ]

 

 

 

 

보장대상기간(365)

보장제외(90)

보장대상기간(365)

 

   

  계약

(2013.1.1)

  

최초 입원

 (2014.1.1)

     

 (2014.12.31)

2015.1.1.부터

 보장제외

       

   (2015.3.31)

 2015.4.1.부터

   보장재개

 

[민원 사례] : 보장한도가 남아 있음에도 1년이 지났다고 보장하지 않는 것은 불합리

자궁암 진단으로 ‘14.1.27.~1.29. 기간 중 입원하여 수술 후 여러 차례 입원치료(최종퇴원일 : ’14.12.2.)를 받았으며, 이후 암이 재발되어 ’15.2.14.~2.16. 기간 중 입원하여 수술을 받음

→ ‘15.2.14~2.16. 입원은 보장제외기간에 해당되어 보험금을 지급받지 못함​

□ (개선) 보험회사가 입원의료비로 지급한 보험금이 보험계약자가 가입한 상품의 보장한도에 도달할 때까지는 기간에 관계없이 계속 보장토록 변경*[→보장한도까지 보험금을 모두 지급한 경우에만 90일간의 보장제외 기간 설정]

* 입원비 보장금액이 5천만원인 상품에 가입한 경우, 입원기간이 1년을 초과하더라도 입원비가 5천만원에 도달할 때 까지는 전기간 보장-  [신규계약(16.1.1. 이후 가입계약) 적용]


2-3 산재보험에서 보장받지 못한 의료비의 보장한도 확대(‘15.10.6.기발표)- [신규계약(’16.1.1. 이후 가입계약)에 적용]

☐ (현황) 산업재해로 치료받는 경우 산업재해보상보험(이하 ‘산재보험’)에서 보장하지 않는* 본인부담 의료비에 대해 보험회사가 40%를 지급

* 산재보험에서 보장해 주지 않는 비급여 의료비, 산업재해와 직접 관련 없는 치료비용 등

* 이는 현행 실손의료보험 표준약관에서 국민건강보험을 적용받지 못하는 경우 본인부담 의료비의 40%를 지급토록 규정함에 따른 것임

구 분

지급기준

국민건강보험으로 처리시

• 본인부담 의료비의 90% 또는 80% 지급

국민건강보험 미적용시(미가입자 등)

• 본인부담 의료비의 40% 지급

[민원 사례] : 산재보험 처리시 국민건강보험 처리시보다 보험금이 적은 것은 불합리

□ (개선) 산재보험에서 보장받지 못한 의료비에 대해서도 본인부담 의료비의 90% 또는 80%의 보험금을 지급(국민건강보험이 적용된 경우와 동일한 수준) 받을 수 있도록 개선

 

3. 가입자의 과잉의료 방지(보험금 누수 방지)


3-1 비응급환자의 응급실 보장(응급의료관리료) 제외(‘15.10.8.기발표)- [신규계약(’16.1.1. 이후 가입계약)에 적용]

※ 병원감염 예방 등 메르스 후속대책의 일환으로 대형응급실의 과밀화 해소를 위해 보건복지부가 권고한 사항 반영

□ (현황) 응급실 과밀화 방지를 위해 국민건강보험은 非응급환자가 상급종합병원의 응급실 이용시 응급의료관리료(6만원 내외)를 환자가 전액 부담토록 하고 있으나

 * 실손의료보험에서 이를 보장해 주고 있어 동 제도의 실효성이 저하되고 있는 실정

□ (개선) 非응급환자가 상급종합병원(43개)* 응급실을 이용함에 따라 발생하는 응급의료관리료(6만원 내외)는 보장하지 않도록 변경

* 상급종합병원은「의료법」제3조의4에 의하여 보건복지부 장관이 지정(현재 43개)

◦ 응급의료관리료 이외의 의료비는 보장하며, ‘상급종합병원’이 아닌 병원의 응급실을 이용하는 경우에는 모든 의료비를 보장

 

3-2 자의적인 입원에 대한 통제장치 마련 (‘15.10.8.기발표)- [신규계약(’16.1.1. 이후 가입계약)에 적용]

□ (현황) 현행 약관은 의료비 보장을 하지 않는 사유로 “피보험자가 의사의 지시를 따르지 않아 증상이 악화된 경우”만을 규정

입원치료가 필요하지 않는 경우에도 임의로 입원하여 증상이 악화되지 않은 경우 보험금을 받으려는 나이롱 환자 유발 원인으로 작용

□ (개선) 증상 악화 여부를 불문하고 의사의 소견과는 무관하게 자의적으로 입원하는 경우에는 보장이 되지 않는다는 사실을 명확하게 규정


4. 가입자 권익 강화 및 편익 제고

 

4-1 불완전판매로 인한 중복가입시 계약자 피해구제 수단 마련(‘15.10.6.기발표)- 신규계약(’16.1.1. 이후 가입계약)에 적용]

□ (현황) 보험회사가 실손의료보험 판매 과정에서 중복계약 확인 및 비례보상 설명을 제대로 이행하지 않았다 하더라도

◦ 계약일로부터 3개월이 지난 경우에는 계약자가 이로 인한 금전적 손해(보험료 낭비) 등을 구제받을 수 있는 수단이 없어 보험회사가 불완전판매 방지를 위한 내부통제에 소극적

☞ 현재는 ①약관 및 청약서 미제공 ②약관의 중요내용 미설명 ③자필서명 누락인 경우에 한해 계약일로부터 3개월 이내 계약 취소 가능

□ (개선) 회사의 중복계약 확인 또는 비례보상 설명 미이행으로 인한 불완전판매로 실손의료보험에 중복가입하게 된 경우

  가입자가 계약일로부터 5년 이내에 보험회사로부터 기납입보험료(이자포함)를 돌려받을 수 있도록 보험약관에 반영 


4-2 해외 장기체류자에 대한 실손의료보험 중지제도 도입 (‘15.8.24.기발표)- [기존계약(‘09.10월 이후 가입계약) 및 신규계약(’16.1.1. 이후 가입계약) 모두 적용]

□ (현황) 해외에서는 국내 실손의료보험으로 의료비를 보장받을 수 없으나, 해외 장기체류자가 국내 실손의료보험 유지를 위해 보험료를 계속 납입하는 것은 불합리

□ (개선) 실손의료보험 가입자가 3개월 이상인 해외실손의료비에 가입하는 경우 실손보험료 납입을 중지*하거나, 귀국 후 3개월 이상의 해외 체류사실 입증시 해당기간의 납입보험료를 돌려받을 수 있도록 함

 * 다만, 납입중지는 민원방지 및 업무처리의 효율성을 높이기 위해 해외․국내 실손의료비 가입회사가 동일한 경우에 적용

 

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Ⅱ 시행방안 

 

◆ 표준약관 개정내용은 ‘16.1.1. 이후 새로 체결되는 보험계약 부터 적용

◦ 다만, 보험금 지급기준 관련 해석상 의미를 명확히 한 사항(1-⑴, 1-⑶) 및 제도신설사항(4-⑵)은 기존 계약자(’09.10월 이후 판매된 표준화 실손상품 가입자)에 대해서도 ‘16.1.1.부터 적용​

□ 금번 개정은 ‘09.10월 표준약관 제정 이후 최대 폭의 개정이며, 기존 계약자도 원할 경우 개정된 약관내용으로 전환하여 보험혜택을 받을 수 있는 방안 마련

◦ 다만, 개정약관에는 보험금 누수 방지 등을 위해 기존약관 보다 보험금 지급기준이 일부 강화되는 내용*도 포함되어 있으므로 계약자 본인이 유리하다고 판단되는 경우 전환하는 것이 바람직

* 非응급환자의 상급종합병원 응급의료관리료(6만원 내외) 보장 제외, 자의적인 입원에 대한 통제장치 마련 등​

◗ (전환절차) ’09.10월 이후 판매된 표준화 실손상품 가입자는 기존 및 개정 약관에 대한 비교설명을 받고, 본인이 원할 경우에는 개정 약관으로 변경 신청 가능

◦ 보험회사는 최소한의 인수심사*를 거쳐 전환 여부를 승인

* 정신질환 병력(신경안정제, 수면제 복용) 여부 등

◗ (전환효과) 전환이 이루어질 경우 기존 실손상품(특약)은 소멸되고, 개정 약관 내용이 반영된 단독실손의료보험 계약(갱신주기 1년, 15년 만기*)으로 대체

* 만기도래시 계약자가 원할 경우 재가입이 가능하며, 회사는 거절할 수 없음

◗ (시행시기) ‘16. 1/4분기 중(각 회사에서 자율적으로 추진)​

☞ 본 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.(http://www.fss.or.kr) 

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11,000
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11,000
생산물의 위험관리자문
생산물의 결함으로 인한 위험관리 전화자문
11,000
CGL-위험관리자문 Commercial General Liability Insurance
영업중 사고로 인한 손해배상을 포괄적으로 보상가입 - 발주처에서 해외공사나 업무수행중 요청서류
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엔지니어링손해배상의 위험관리자문
엔지니어링사업으로 인해 발생한 발주자 및 제3자에 대한 법률상손해배상의 위험관리 전화자문
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Seedman;s Liability Insurance Policy
종묘업자 배상책임보험
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여행업자전문직업배상책임의 위험관리자문 Travel Agent's Professional Liability
여행업자의 업무상 부주의로 여행객이 입은 손해에 대한 배상책임의 위험관리 전화자문
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생명공학배상책임의 위험관리자문
사업의 수행 또는 생명공학제품의 제조·판매과정에서의 법률상의 배상책임 위험관리의 전화자문
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변호사배상책임의 위험관리자문
변호사배상책임의 위험관리 전화자문
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전문직업인의 배상책임 위험관리자문
전문인이 과실로 인해 손해를 끼쳤을 때 발생하는 배상위험의 전화자문
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건축, 토목관련 전문인배상의 위험관리자문- PI(Architects And Civil Engineers Indemnity Insurance Policy)
건축·토목 전문인이 과실로 인해 손해를 끼쳤을 때 배상의 위험관리 전화자문
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