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해외여행실손의료보험
2016.1.1.부터 개정 실손의료보험 표준약관 시행
▶ 퇴원시 처방받은 약값도 최대 5천만원까지 보장
▶ 우울증, 주의력결핍과잉행동장애(ADHD) 등 일부 정신질환 보장(급여부분) 신설
▶ 입원의료비 보장기간 확대
▶ 해외 장기체류시 보험료 납입중지 가능
▶ 기존 계약자도 개정 약관으로 전환 선택 가능
Ⅰ 주요내용
1. 실손의료보험금 지급기준 명확화
1-1 퇴원시 처방받은 약제비를 입원의료비에 포함 (‘15.8.24.기발표)-[기존계약(‘09.10월 이후 가입계약) 및 신규계약(’16.1.1. 이후 가입계약) 모두 적용]
□ (현황) 입원환자가 퇴원하면서 의사로부터 처방받은 약제비가 입원의료비에 해당하는지, 통원의료비에 해당하는지가 불명확
◦ 입원의료비에 해당할 경우 최고 5천만원까지 일시에 보상받을 수 있는 반면, 통원의료비에 해당할 경우에는 1회당 최고 30만원(180일 한도)만 보상받을 수 있음
□ (개선) 퇴원과정에서 의사로부터 질병의 치료를 목적으로 처방받은 약제비는 입원의료비에 해당하는 것으로 약관에 명확화
1-2 중복가입자에 대한 자기부담금 공제기준 명확화 (‘15.8.24.기발표)-[신규계약(’16.1.1. 이후 가입계약)에 적용]
□ (현황) 실손의료보험 중복가입자에게 보험금 지급시 자기부담금 10%를 공제하고 지급하는지 여부에 대한 지급기준이 불명확
◦ 이에 따라, 보험회사들은 표준화 실손의료보험의 도입(‘09.10월) 취지* 등을 감안하여 중복가입자에게도 자기부담금 10%를 공제하고 보험금을 지급
* 실손의료보험 가입자의 의료이용량 증가에 따른 건강보험 재정악화 등을 우려하여 실제손해액의 일부는 가입자가 부담하도록 함
□ (개선) ‘16.1.1. 이후 판매되는 실손의료보험에 중복가입한 경우 자기부담금을 공제하고 보험금을 지급하는 것으로 약관상에 명확히 규정
※ ‘09.10월 실손의료보험 표준화 이후 중복가입자에게 미지급한 자기부담금은 지급토록 권고하였음
1-3 소비자가 알기 쉽게 보장이 되는 항목을 명시 (‘15.10.8.기발표)- [기존계약(‘09.10월 이후 가입계약) 및 신규계약(’16.1.1. 이후 가입계약) 모두 적용]
□ (현황) 일부 보장항목은 현행 약관상으로도 치료비가 보장되고 있으나, 명확하게 기재되어 있지 않아 소비자가 보험금 청구를 포기하거나 보험소비자와 분쟁발생 우려
□ (개선) 면책사항으로 오인되거나 소비자가 놓치기 쉬운 보장항목을 약관에 명확하게 기재
[약관상 보장되어야 함에도 미지급되기 쉬운 항목]
① 치과치료 중 구강, 턱의질환 등(K09~K14)에 대한 치료
* 충치, 임플란트 등의 치과치료는 급여부분만 보장이 되나, 구강․혀․턱 질환 관련 치과치료는 급여 및 비급여 의료비 모두 보장
② 한방(韓方)병원에서 양방(洋方)의사가 수행한 MRI, CT검사 등 양방의료비
③ 안검하수(눈꺼풀처짐증), 안검내반(속눈썹눈찌름) 등 시력개선 목적의 쌍꺼풀수술(이중검수술), 유방암 환자의 유방재건술
④ 건강검진센터 등에서 건강검진한 경우 추가검사로 인해 발생하는 비용
⑤ 화염상 모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)*, 수면무호흡증(G47.3)
* 역선택 방지를 위해 피보험자가 보험가입 당시 태아인 경우에 한해 보장
⑥ 진성 성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여
2. 실손의료보험 보장범위 확대
2-1 일부 정신질환을 보장대상에 포함 (‘15.8.24.기발표)- [신규계약(’16.1.1. 이후 가입계약)에 적용]
□ (현황) 정신질환의 경우 진단이 주로 환자의 진술과 행동 등에 의존하고, 증상도 점진적으로 진행되므로 정확한 발병시점을 확인하기 어려워 실손의료보험 보장대상에서 제외*
* 현재는 치매(F00~F03)만 실손의료보험에서 보장하고 있음
□ (개선) 증상이 비교적 명확해 치료 목적 확인이 가능한 일부 정신질환(급여부분에 한함)을 실손의료보험의 보장대상에 포함
☞ 보장이 되는 정신질환 치료(국민건강보험 요양급여에 해당하는 의료비에 한함)
뇌손상, 뇌기능 이상에 의한 인격 및 행동장애 등(F04-F09), 정신분열병, 분열형 및 망상성 장애(F20-F29), 기분장애(F30-F39), 신경성, 스트레스성 신체형 장애(F40-F48), 소아 및 청소년기의 행동 및 정서장애(F90-F98)
※ 주요 보장질병 : 기억상실, 편집증, 우울증, 조울증, 공항장애, 외상후 스트레스장애, 주의력결핍과잉행동장애(ADHD), 틱장애 등
2-2 입원의료비 보장기간 확대 (‘15.10.6.기발표)-[신규계약(’16.1.1. 이후 가입계약)에 적용]
□ (현황) 실손의료보험 가입자가 입원하여 치료를 받는 경우 최초 입원일로부터 1년이 도래하면 그 때부터 90일간은 보장되지 않고, 보장제외 기간이 경과한 이후부터 다시 보장이 재개됨
◦ 이에 따라 입원치료 후 증상재발 등으로 1년 후 再입원할 경우 기존에 지급한 의료비가 보장한도(예: 5천만원)에 미달함에도 90일간 보장이 되지 않아 소비자 불만 발생
[ 현재 보장 방식 ]
|
[민원 사례] : 보장한도가 남아 있음에도 1년이 지났다고 보장하지 않는 것은 불합리
자궁암 진단으로 ‘14.1.27.~1.29. 기간 중 입원하여 수술 후 여러 차례 입원치료(최종퇴원일 : ’14.12.2.)를 받았으며, 이후 암이 재발되어 ’15.2.14.~2.16. 기간 중 입원하여 수술을 받음
→ ‘15.2.14~2.16. 입원은 보장제외기간에 해당되어 보험금을 지급받지 못함
□ (개선) 보험회사가 입원의료비로 지급한 보험금이 보험계약자가 가입한 상품의 보장한도에 도달할 때까지는 기간에 관계없이 계속 보장토록 변경*[→보장한도까지 보험금을 모두 지급한 경우에만 90일간의 보장제외 기간 설정]
* 입원비 보장금액이 5천만원인 상품에 가입한 경우, 입원기간이 1년을 초과하더라도 입원비가 5천만원에 도달할 때 까지는 전기간 보장- [신규계약(’16.1.1. 이후 가입계약)에 적용]
2-3 산재보험에서 보장받지 못한 의료비의 보장한도 확대(‘15.10.6.기발표)- [신규계약(’16.1.1. 이후 가입계약)에 적용]
☐ (현황) 산업재해로 치료받는 경우 산업재해보상보험(이하 ‘산재보험’)에서 보장하지 않는* 본인부담 의료비에 대해 보험회사가 40%를 지급
* 산재보험에서 보장해 주지 않는 비급여 의료비, 산업재해와 직접 관련 없는 치료비용 등
* 이는 현행 실손의료보험 표준약관에서 국민건강보험을 적용받지 못하는 경우 본인부담 의료비의 40%를 지급토록 규정함에 따른 것임
구 분 | 지급기준 |
국민건강보험으로 처리시 | • 본인부담 의료비의 90% 또는 80% 지급 |
국민건강보험 미적용시(미가입자 등) | • 본인부담 의료비의 40% 지급 |
[민원 사례] : 산재보험 처리시 국민건강보험 처리시보다 보험금이 적은 것은 불합리
□ (개선) 산재보험에서 보장받지 못한 의료비에 대해서도 본인부담 의료비의 90% 또는 80%의 보험금을 지급(국민건강보험이 적용된 경우와 동일한 수준) 받을 수 있도록 개선
3. 가입자의 과잉의료 방지(보험금 누수 방지)
3-1 비응급환자의 응급실 보장(응급의료관리료) 제외(‘15.10.8.기발표)- [신규계약(’16.1.1. 이후 가입계약)에 적용]
※ 병원감염 예방 등 메르스 후속대책의 일환으로 대형응급실의 과밀화 해소를 위해 보건복지부가 권고한 사항 반영
□ (현황) 응급실 과밀화 방지를 위해 국민건강보험은 非응급환자가 상급종합병원의 응급실 이용시 응급의료관리료(6만원 내외)를 환자가 전액 부담토록 하고 있으나
* 실손의료보험에서 이를 보장해 주고 있어 동 제도의 실효성이 저하되고 있는 실정
□ (개선) 非응급환자가 상급종합병원(43개)* 응급실을 이용함에 따라 발생하는 응급의료관리료(6만원 내외)는 보장하지 않도록 변경
* 상급종합병원은「의료법」제3조의4에 의하여 보건복지부 장관이 지정(현재 43개)
◦ 응급의료관리료 이외의 의료비는 보장하며, ‘상급종합병원’이 아닌 병원의 응급실을 이용하는 경우에는 모든 의료비를 보장
3-2 자의적인 입원에 대한 통제장치 마련 (‘15.10.8.기발표)- [신규계약(’16.1.1. 이후 가입계약)에 적용]
□ (현황) 현행 약관은 의료비 보장을 하지 않는 사유로 “피보험자가 의사의 지시를 따르지 않아 증상이 악화된 경우”만을 규정
◦입원치료가 필요하지 않는 경우에도 임의로 입원하여 증상이 악화되지 않은 경우 보험금을 받으려는 나이롱 환자 유발 원인으로 작용
□ (개선) 증상 악화 여부를 불문하고 의사의 소견과는 무관하게 자의적으로 입원하는 경우에는 보장이 되지 않는다는 사실을 명확하게 규정
4. 가입자 권익 강화 및 편익 제고
4-1 불완전판매로 인한 중복가입시 계약자 피해구제 수단 마련(‘15.10.6.기발표)- 신규계약(’16.1.1. 이후 가입계약)에 적용]
□ (현황) 보험회사가 실손의료보험 판매 과정에서 중복계약 확인 및 비례보상 설명을 제대로 이행하지 않았다 하더라도
◦ 계약일로부터 3개월이 지난 경우에는 계약자가 이로 인한 금전적 손해(보험료 낭비) 등을 구제받을 수 있는 수단이 없어 보험회사가 불완전판매 방지를 위한 내부통제에 소극적
☞ 현재는 ①약관 및 청약서 미제공 ②약관의 중요내용 미설명 ③자필서명 누락인 경우에 한해 계약일로부터 3개월 이내 계약 취소 가능
□ (개선) 회사의 중복계약 확인 또는 비례보상 설명 미이행으로 인한 불완전판매로 실손의료보험에 중복가입하게 된 경우
◦ 가입자가 계약일로부터 5년 이내에 보험회사로부터 기납입보험료(이자포함)를 돌려받을 수 있도록 보험약관에 반영
4-2 해외 장기체류자에 대한 실손의료보험 중지제도 도입 (‘15.8.24.기발표)- [기존계약(‘09.10월 이후 가입계약) 및 신규계약(’16.1.1. 이후 가입계약) 모두 적용]
□ (현황) 해외에서는 국내 실손의료보험으로 의료비를 보장받을 수 없으나, 해외 장기체류자가 국내 실손의료보험 유지를 위해 보험료를 계속 납입하는 것은 불합리
□ (개선) 실손의료보험 가입자가 3개월 이상인 해외실손의료비에 가입하는 경우 실손보험료 납입을 중지*하거나, 귀국 후 3개월 이상의 해외 체류사실 입증시 해당기간의 납입보험료를 돌려받을 수 있도록 함
* 다만, 납입중지는 민원방지 및 업무처리의 효율성을 높이기 위해 해외․국내 실손의료비 가입회사가 동일한 경우에 적용
Ⅱ 시행방안
◆ 표준약관 개정내용은 ‘16.1.1. 이후 새로 체결되는 보험계약 부터 적용
◦ 다만, 보험금 지급기준 관련 해석상 의미를 명확히 한 사항(1-⑴, 1-⑶) 및 제도신설사항(4-⑵)은 기존 계약자(’09.10월 이후 판매된 표준화 실손상품 가입자)에 대해서도 ‘16.1.1.부터 적용
□ 금번 개정은 ‘09.10월 표준약관 제정 이후 최대 폭의 개정이며, 기존 계약자도 원할 경우 개정된 약관내용으로 전환하여 보험혜택을 받을 수 있는 방안 마련
◦ 다만, 개정약관에는 보험금 누수 방지 등을 위해 기존약관 보다 보험금 지급기준이 일부 강화되는 내용*도 포함되어 있으므로 계약자 본인이 유리하다고 판단되는 경우 전환하는 것이 바람직
* 非응급환자의 상급종합병원 응급의료관리료(6만원 내외) 보장 제외, 자의적인 입원에 대한 통제장치 마련 등
◗ (전환절차) ’09.10월 이후 판매된 표준화 실손상품 가입자는 기존 및 개정 약관에 대한 비교설명을 받고, 본인이 원할 경우에는 개정 약관으로 변경 신청 가능
◦ 보험회사는 최소한의 인수심사*를 거쳐 전환 여부를 승인
* 정신질환 병력(신경안정제, 수면제 복용) 여부 등
◗ (전환효과) 전환이 이루어질 경우 기존 실손상품(특약)은 소멸되고, 개정 약관 내용이 반영된 단독실손의료보험 계약(갱신주기 1년, 15년 만기*)으로 대체
* 만기도래시 계약자가 원할 경우 재가입이 가능하며, 회사는 거절할 수 없음
◗ (시행시기) ‘16. 1/4분기 중(각 회사에서 자율적으로 추진)
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